每周分享病例,有科普作用:女性,48岁。发作性右上肢麻木、加重伴言语不利1个月余。头部磁共振显示脑缺血灶。脑血管造影诊断“烟雾病”。昨日行“左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+贴敷联合血管重建手术(STA-MCA+EDMPS)”。术中血管搭桥吻合口缝合12针,去除供体动脉临时阻断夹时见血流迅速流向脑内,显微镜下照相和血管荧光造影显示吻合口通畅良好,无狭窄,手术顺利。今日术后第一天病情平稳,肢体活动好。 术中搭桥后的血管 搭桥后荧光造影,提示搭桥通畅。
每周分享病例,有科普作用:女性,55岁。9年前脑出血后诊断“烟雾病”,未做脑血管搭桥手术治疗,1年前再次脑出血后遗留脑积水、偏瘫、记忆力和反应能力很差,生活不能自理。3个月前行“右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+多因素贴敷联合手术(STA-MCA+EDMAPS)和脑积水分流手术”治疗,2天前再次行“左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+贴敷联合手术(STA-MCA+EDMPS)”。术中血管搭桥吻合口缝合12针,去除供体动脉临时阻断夹时见血流迅速流向脑内,显微镜下照相和血管荧光造影显示吻合口通畅良好,无狭窄,手术顺利。今日术后第二天,术后意识清醒,病情平稳。 烟雾病手术分享烟雾病病历分享
到目前为止,国外的研究表明没有有效的药物可以治疗烟雾病。通常所用的活血药物等可以暂时缓解脑部缺血,但不能治疗烟雾病本身。 外科手术进行血管重建可以形成旁路血管,是改善脑血流动力学,减少脑卒中危险的最有效的治疗方法。 烟雾病的手术可以分为三种:血管搭桥术、贴敷术和联合旁路手术(血管搭桥+贴敷)。 血管搭桥手术包括颞浅动脉(STA)与大脑中动脉搭桥(STA-MCA),以及有些大脑前动脉供血区严重缺血的病人,可以将STA与大脑前动脉的分支搭桥(STA-ACA)。手术操作和技巧与颈动脉硬化或闭塞病变的手术类似。但有些儿童病例血管搭桥手术难度很大,因为和成年病人相比,儿童病人的皮层血管很细而且脆性大。血管搭桥手术的优点之一是术后可立即改善脑血流动力学、防止脑梗死的再次发生。然而,血管搭桥手术后病人也是必须得到细心的观察和治疗,因为术后脑血流突然显著改变可能会导致高灌注综合征,尤其是对于那些术前脑缺血严重的病人更要注意。术前和术后SPECT检查,以及术中血流监测对鉴别和避免因术后高灌注导致的严重并发症具有重要的作用。 贴敷术有几种不同的方法:脑-硬膜血管连通术(EDS),脑-颞肌血管连通术(EMS),脑-硬膜-动脉-颞肌血管连通术(EDAMS),以及颅骨钻孔手术。在这些手术方式中颞浅动脉、硬脑膜、颞肌以及软膜组织可以被用作带蒂供体组织。贴敷术可以在脑表面和血管供体组织之间诱导新生血管的形成,其优点是:一、手术操作简单,易于推广到基层医院;二、可以做多个因素、较大范围贴敷,使手术有效范围扩大。但其缺点也很明显:第一、贴敷手术效果并不能在手术后立即出现,需要3-4个月才能形成旁路血管,这3-4个月期间仍有可能发生脑梗死或者脑出血;第二、贴敷手术设计方法不同会产生不同的效果,因为手术后旁路血管的形成与开颅范围密切相关,一般来说,手术范围越大,形成新生血管的范围也越大;第三、虽然儿童病人几乎都可以形成旁路血管,但约40-50%的成年病人在贴敷手术后并不能形成旁路血管,就是说这部分病人不会有比较好的手术效果,所以血管搭桥手术对于成年烟雾病人的治疗尤为重要。 联合旁路(血管搭桥+贴敷)手术包括血管搭桥和贴敷术,这具有上述两种手术方式的优点。血管搭桥术和联合旁路手术围手术期脑梗死发生的几率要低于贴敷手术。日本北海道大学医院探索出一种新的联合旁路手术方式,来改善大范围脑表面供血。这种手术方式除了颞浅动脉、硬膜和颞肌以外,额颞开颅的额部颅骨骨膜瓣也用作贴敷术血管连通的供体组织,可以将额叶皮层大范围覆盖以期在额叶内侧形成新生血管旁路,这种手术被称为脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管连通术(EDMAPS)。在他们医院10多年间,做了100多台手术,行单根或两根STA-MCA+EDMAPS手术。术后脑血管造影和SPECT或PET扫描显示手术侧脑血流动力学广泛改善,包括额叶脑组织。手术后没有再出现缺血性或出血性脑卒中。对 STA-MCA+EDMAPS手术多年的研究发现,这是目前治疗烟雾病疗效最佳的方法之一。
偏头痛是反复发作的阵发性半侧头痛,是最重要和常见的血管性头痛,是由于颅血管收缩功能变化而引起的头痛,呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。偏头痛病人的头痛发作常在白天,但夜间仍可发作。头痛发作时,一般都局限于头的一侧,有的病人每次发作时头痛的部位可有变化,有时可见枕部和头顶疼痛,也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时,疼痛逐渐加重,几分钟到1~2小时头痛达到高峰,可持续几个小时乃至几天,随后头痛逐渐减弱或消失。也有少数病人,无明显诱因突然出现剧烈头痛,在几秒钟内即达到高峰,疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感,有些病人表现为非搏动性钝痛,少数病人表现为头部刺痛,或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻,不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧,卧床休息可使疼痛减轻,短期睡眠可使疼痛完全消失。血管性头痛分为原发性血管性头痛和继发性两类:原发性血管性头痛又称偏头痛(Migraine);继发性多为两侧头痛。常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。偏头痛是血管性头痛的一种,血管性头痛是由于颅血管收缩功能变化而引起的头痛,血管性头痛分为原发性血管性头痛和继发性两类,原发性血管性头痛又称偏头痛(Migraine),继发性多为两侧头痛。祖国医学对偏头痛之症早有认识,认为其机制多为三阳经病变。《冷庐医话》云:“头痛属太阳病者,自脑后上至巅顶,其痛连项;属阳明者,上连目珠,在前额;属少阳者,上至两角,痛在头侧。”偏头痛可能能遗传。近百年来,神经病学家认为遗传因素在偏头痛的发病机制上占有重要地位。例如Gawers写到:“偏头痛有明显的遗传,超过半数的病例可查到遗传的影响,常常是患者家族中其他成员(最多是父母)有偏头痛患者。”偏头痛的遗传方式目前还不能最后确认。从家庭成员的分布上看与隐性遗传不同,属于常染色体显性遗传有不完全性的外显率,但也有学者认为是隐性遗传伴不完全性的外显率。总之,偏头痛的遗传性是肯定的,但其遗传方式尚无定论。偏头痛病因是什么各种原因造成头部血管,神经,血管及神经之间的异常都可能产生偏头痛。但是,总的来说偏头痛的发病原因仍然不十分清楚,有许多种发病机制解释偏头痛的病因,各种机制都能在某种程度上解释偏头痛的发生原因,又不能全部解释。目前血管神经压迫学说得到越来越多的认可,占据统治地位。一、血管源性假说。自从1938年Wolff提出偏头痛发作的血管性假说后,一直统治着医学界数十年,此学说虽然没有被有力实验证实,但也未被推翻。但自人们能测定脑的局部血流量以来,动摇了对血管源性假说的信服,又重新估价了以前提出的神经源性假说,并得到了一定程度的支持。Wolff是第一个对偏头痛用科学的方法进行临床和实验研究的人。他得到的结论是,头痛发作前颅内动脉收缩,产生皮层缺血,出现视觉障碍等先兆症状,接着颈外动脉系统扩张,而产生头痛发作,组织内的血管周围的血管活性多肽和刺激性的无菌性炎症使头痛加剧。支持血管源性假说的依据主要有以下几个方面:临床上偏头痛的疼痛性质是搏动性和跳动性的;疼痛部位的多样性,疼痛位置与三叉神经的解剖学分布不一致,而与颈外动脉在面部和头部的分支相吻合,说明了疼痛是血管源性的。压迫颈动脉,可使偏头痛发作暂时得到缓解。应用α-肾上腺能阻断剂使疼痛缓解,使用血管扩张剂(如酒精、亚硝酸盐等)使其头痛症状恶化。 血管源性假说不可解释的现象:普通偏头痛:用Wolff的典型偏头痛假说难以解释普通偏头痛。后者并非以大脑局灶性症状起病,偶尔以不明显的一般感觉症状起病,如疲劳、打呵欠及情绪不稳等。许多学者研究报道普通偏头痛发作时脑血流量增加并持续到发病后48小时。但脑血流量的增加是适度的,发作初期未见局灶性低灌流现象。典型偏头痛:初期的脑血流量(rCBF)测定技术使Wolff的经典假说获得支持,发现典型偏头痛先兆期rCBF减少,基本上部位与症状一致。但随着高度空间分辨力设备的应用,对大量患者的反复测定,其结果就不同了,典型偏头痛发作时rCBF的断层测定表明枕叶血流量减少,也可累及脑的较前部分,血流异常仅限于大脑皮层,而脑深部结构血流正常。此外,先兆症状消失后灌流不足仍持续数小时,持续至发作期。晚期出现延迟性灌流过度(反应性充血)。灌流过度与头痛之间似乎无关。有更多的证据否定大脑动脉痉挛假说。二、神经源性假说: 该学说一百多年前由Liveing提出,近年来很多人在临床上支持神经源观点,并提出偏头痛是原发性神经源性紊乱伴有继发性血管运动改变的假说。该学说可以从如下三个方面得到支持:1,偏头痛发作阶段,其全部症状均由脑产生,如前期症状的行为改变、心境变化、食物癖等。头痛期病人有些是跳动性疼痛,其余则是恒定性头痛。即使是跳动性疼痛也不是原发于血管,头痛期的神经症状包括羞明、音响恐怖、全身性兴奋、对震动和嗅觉过敏、注意力丧失、失眠、打呵欠、体温不稳定等,这些都不是颅外血管扩张引起的症状。症状恢复期中的心境和精神变化、呵欠和疲劳都是神经源性的。2,偏头痛的促发因素:精神刺激、饥饿、睡眠太多或太少、女性的经期、感觉器官的刺激等诱发偏头痛发作的因素都是与神经系统有关联的。3,通过对脑电图、脑血流量及脑代谢的研究发现,可以有力地支持神经源学说。三、血管神经压迫学说:以上两种学说都不能解释偏头痛为何大多半侧发作局限性发作,根据以上学说针对性药物治疗,仅能缓解头痛发作基本不能根治偏头痛。这个问题一直困扰着世界医疗界。我国神经外科专家任炎午教授在八十年代末提出了“血管神经压迫学说”。他指出,偏头痛发病时先是颅内段的血管痉挛而后是颅外段的血管扩张,颅内段的血管痉挛期产生了头痛的先兆症状如视觉的闪光黑点,颅外段的血管扩张期才产生头痛症状。那末为何颅外段血管扩张会头痛呢?颅外段的血管的扩张不应仅局限在半侧头皮而是全头,又为何仅是局限在半侧局部痛呢?任炎午教授通过大量解剖发现偏头痛病人在头皮局部均有各种原因造成的血管对神经的压迫。任炎午教授认为这种压迫并不会直接引起头痛发作,当血管内的神经递质的浓度发生变化及血管壁与血流动力学发生变化时对异常接触中的神经产生刺激而引起头痛发作。基于此任炎午提出了“显微神经减压术治疗偏头痛”的全新治疗方案。近二十年来治愈国内外数千名偏头痛患者,根治率达90%以上。该成果获北京市科技进步二等奖,美国科学促进会年度奖,伦敦应用技术研究院研究员,国际医学发展终身成就奖等国内外数十奖项。“血管神经压迫学说”及“显微神经减压术治疗偏头痛”也编入神经外科学教科书。血管神经压迫学说由于其显著的临床效果,目前在偏头痛的发病机制中占据统治地位,得到越来越多的人承认。偏头痛与其他疾病的关系有人认为二尖瓣脱垂(MVP)与偏头痛的关系极为密切,这种现象正日益引起人们的注意。在许多学者报导的MVP的病人中,偏头痛的发生率约占28%左右。伴有MVP的偏头痛病人与单纯偏头痛者,在头痛频度、时间、触发因素、伴随症状、头痛部位及发作时间等方面均无显著差异。MVP引起偏头痛发作的机理目前尚不清楚,有人认为偏头痛是血液流经心脏瓣膜时产生血小板聚集并释放5-HT所致。 偏头痛诱发缺血性卒中很久以前就引起人们的注意。有报告显示偏头痛可诱发卒中,但就其偏头痛总人数来看,偏头痛病人出现卒中的发病率还是很低的,据报道青壮年脑梗塞中有7%为偏头痛所致。偏头痛病人以女性、青壮年多发,因而,偏头痛病人并发缺血性卒中也多见于青壮年女性。偏头痛诱发卒中的病例既可累及颈内动脉系统,又可累及椎-基底动脉系统,但以大脑后动脉闭塞为多见。偏头痛性卒中可分三种类型:(1)偏头痛与卒中共存:同一病人患有偏头痛与卒中两种疾病,但卒中发病与偏头痛相隔一段时间。(2)具有偏头痛临床特征的卒中:此类病人脑部病变同偏头痛的发生机理毫无关系,但其临床表现却具有偏头痛典型的临床特征。(3)偏头痛诱发卒中:诊断偏头痛诱发卒中必须具备以下标准:①病人的神经科体征必须与以前偏头痛发作的症状相似;②卒中发作必须在偏头痛典型发作的过程中;③必须除外引起卒中的其他可能因素。偏头痛诱发出血性卒中临床较少见,但临床早有报道,近来有人报告三例因长期偏头痛发作而致脑叶出血,经CT和MRI证实。血管造影未见动-静脉畸形及血管瘤,只有相应的颈内和颈外动脉有广泛性痉挛,其中两例手术后的病理证明,血管壁坏死伴有亚急性炎症变化。脑出血的发生估计为,偏头痛发作时较严重的脑血管痉挛引起颅内血管壁缺血导致坏死,当灌注压恢复时出现继发性血管破裂而致出血。偏头痛与高血压病的关系。早在1913年国外就有人注意到偏头痛病人数年后发生高血压者较多。后来的学者经过研究认为,偏头痛病人是正常人发生高血压病的机会的5倍。国内有学者研究发现:凡有间歇性发作一侧或两侧头痛,伴有视觉性先兆发作、恶心呕吐与阳性家族史者即诊断为偏头痛,确诊473例病人其中277例病人在数年后发生了高血压病或边缘性高血压。发生高血压后其头痛的症状性质多有改变,易伴有头昏、眩晕、耳鸣、失眠、心烦、急躁、肢体麻木等。偏头痛分为哪几种类型一、典型偏头痛。典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛,占偏头痛病人的10%,多在青春期发病,有家族史的较多。典型偏头痛的最显著的特点就是头痛发作之前有先兆症状:(1)视觉先兆症状:病人双侧视野可出现闪光幻觉,闪光的形状不定,如星状、环状等。有些病人眼前出现黑朦,常见为单眼黑朦,多呈一过性,或见视物变形、视物变大或变小,或形状改变等。(2)感觉异常:最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感,两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退,症状多持续几秒到20分钟,偶可持续几小时,极个别可达几天到几周。(3)其他先兆症状:偏头痛病人的先兆症状除上述以外,尚可出现运动性先兆,表现为单瘫或偏瘫,也可表现一过性失语或精神症状。二、普通型偏头痛。普通型偏头痛又称没有先兆的偏头痛,是偏头痛最常见的一种,其先兆期多不明显。在头痛发作前数小时或数日可有一些非特异性前驱症状,包括精神障碍、胃肠道症状及体液平衡改变等。头痛可表现为单侧或双侧额、颞部的发作性、搏动性疼痛,持续时间较之典型者长,间歇期完全正常。三、偏瘫型偏头痛。偏瘫型偏头痛临床少见,有散发性和家族遗传性两类。家族性偏瘫型偏头痛呈常染色体显性遗传,此类偏头痛尚可伴有震颤及眼球震颤、视网膜变性、耳聋及共济失调等症状。偏瘫可做为头痛发作的先兆症状之一,持续20~30分钟,偏瘫症状恢复伴有头痛发作。偏瘫尚可在头痛消失后持续数小时、数天或数周时间不等。头痛通常在偏瘫后出现,大约1/3的病人头痛与偏瘫同侧,经常伴有恶心、呕吐。偏瘫发作时约50%左右的病人发生构音障碍或失语,约1/3的病人感觉中枢受累,但几乎每例偏瘫病人同时伴有偏身感觉障碍。偏瘫发作大多从儿童期开始出现,许多病人当20~30岁时偏瘫发作停止,并以其他类型的偏头痛替代偏瘫型偏头痛。四、偏瘫型偏头痛。偏瘫型偏头痛临床少见,有散发性和家族遗传性两类。家族性偏瘫型偏头痛呈常染色体显性遗传,此类偏头痛尚可伴有震颤及眼球震颤、视网膜变性、耳聋及共济失调等症状。偏瘫可做为头痛发作的先兆症状之一,持续20~30分钟,偏瘫症状恢复伴有头痛发作。偏瘫尚可在头痛消失后持续数小时、数天或数周时间不等。头痛通常在偏瘫后出现,大约1/3的病人头痛与偏瘫同侧,经常伴有恶心、呕吐。偏瘫发作时约50%左右的病人发生构音障碍或失语,约1/3的病人感觉中枢受累,但几乎每例偏瘫病人同时伴有偏身感觉障碍。偏瘫发作大多从儿童期开始出现,许多病人当20~30岁时偏瘫发作停止,并以其他类型的偏头痛替代偏瘫型偏头痛。五、眼肌麻痹型偏头痛。眼肌麻痹型偏头痛临床少见。患者头痛发作次数较少,呈非搏动性眶部或眶周围疼痛放射到偏侧面部,常伴有恶心、呕吐,症状持续1~4天,眼肌麻痹与头痛并存,或在头痛缓解后仍持续一段较长时间,通常持续几天,一般在45天至2个月时间之内。首先出现一侧上睑下垂,在几个小时之内可呈现第3对颅神经完全麻痹,有时出现瞳孔散大,偶可累及第4对、第6对及三叉神经眼支。眼肌麻痹通常能完全恢复,但多次发作以后某些眼外肌瘫痪可持续存在,偶有眼肌麻痹性头痛在两侧头部交替出现。本型疾病的发病年龄与普通型偏头痛相似,大多数病人第一次发作在12岁之前。六、基底动脉型偏头痛。基底动脉型偏头痛是在偏头痛发作期间,出现脑干神经功能紊乱,常伴有全盲及意识变化等。本病多发于青春期女孩,绝大部分病人发病年龄皆在35岁以下,多数发作与月经有关。发作开始出现鲜明的、不成形的视幻觉或羞明,累及整个视野,甚至出现全盲,同时发生或接着发生眩晕、共济失调、构音障碍、耳鸣及远端或四肢的感觉异常。其中有的病人出现渐进性意识障碍,有些在意识丧失之前呈现难以理解的梦样状态、精神错乱状态,意识丧失的程度并不太深,强烈刺激可以唤醒。这些发作的神经症状在2~45天之内,多数为10~30分钟。随后出现枕部的搏动性头痛,常伴有呕吐,头痛可持续几小时或直到病人进入睡眠为止。较多数病人只有少数的戏剧性发作,在这种典型发作之前或间歇期病人呈现普通型偏头痛的表现。基底动脉型偏头痛发作停止,往往被普通型偏头痛所代替。七精神错乱型偏头痛。伴有精神症状的偏头痛称作精神错乱型偏头痛。本型发病年龄多在5~16岁之间,伴随急性偏头痛发作,但决非因剧烈头痛而致的精神障碍。临床表现兴奋、激动、坐立不安、恐惧感、定向力障碍、记忆力障碍呈逆行性遗忘、反应迟钝、意识障碍,偶呈偏头痛木僵,有时表现自动症等。八、腹痛型偏头痛。典型或普通型偏头痛发作时伴有腹部绞痛的偏头痛,称作腹痛型偏头痛。疼痛部位多在脐周围,同时伴有恶心、呕吐,有些病人可无头痛,只有发作性腹痛,伴有恶心、呕吐及植物神经症状如面色苍白、多汗、小腿肌肉痉挛等,此时诊断较为困难。诊断时需具备以下几条:(1)此症可有各种各样的奇怪病史;(2)伴随有植物神经症状如面色苍白、多汗、头昏等;(3)腹部触诊柔软;(4)精神紧张可使疼痛加重;(5)腹痛反复发作;(6)各种实验室及X线检查阴性;(7)直肠镜检查无特异性发现。九、周期性偏头痛。此型病人的偏头痛多呈周期性发作,故称周期性偏头痛。本型病人头痛每次发作平均持续25小时左右,周期的期限为持续2~20周(平均6周),每年发作1~12次(平均5次/年),在头痛周期中,每周发作1~7次,平均5次/周。在头痛周期中,头痛间歇期仍有固定性、轻微的一侧或双侧头痛。本型的诊断标准应具备以下几点:(1)病人应有典型或非典型的偏头痛;(2)头痛周期性发作,持续2周以上;(3)在发作周期中,头痛间歇期仍有明显的轻微头痛;(4)周期性偏头痛常局限在额部、颞侧,多数伴有恶心和羞明,连续性发作,易与丛集性偏头痛相混淆,诊断时应加以注意。周期性偏头痛目前西药主要用碳酸锂治疗。据国外学者报道,碳酸锂治疗本病疗效较好,因而凡周期性偏头痛都应试用碳酸锂治疗2周,如果效果好,至少应用药1个月以上,严重病例应服药1年。偏头痛发作跟吸烟、饮酒的关系偏头痛发作与吸烟、饮洒有很大的关系。日常工作中发现吸烟、饮酒的患者较正常人群偏头痛发病率明显增高,尤其是青年人,那么这两者是如何导致偏头痛发作呢?长期吸烟,可造成组织缺氧,代偿性红细胞增多,使红细胞压积增大;另外,香烟中含有尼古丁,使神经末梢、肾上腺释放肾上腺素及去甲肾上腺素,肾上腺素及去甲肾上腺素可以使血管收缩,血管痉挛,阻力增大以及血管栓塞。长期吸烟尚可使血液粘滞度增加,血流缓慢,血小板聚集,释放各种炎症神经递质,使颅内外血管舒缩功能降低,并且使血中皮质醇、肾素、醛固酮和加压素升高,使肾上腺素能神经活性增高而导致颅内外血管舒缩功能紊乱。因此,在日常生活中,要注意养成良好的生活习惯,不吸烟,不饮酒则有利于减少偏头痛发作。偏头痛可能会有哪些严重的后果偏头痛持续状态,需要住院治疗。血管性偏头痛发作持续数小时,甚者可达1~2日,多在上午或日间发作,可每日发作或数周数年发作1次,每日均发作的称为偏头痛持续状态。由于偏头痛发作有各种类型和出现各种并发症如眩晕、呕吐、眼肌麻痹、肢体偏瘫、头痛剧烈等,这些症状长期不缓解,给患者带来很多痛苦,引起和加重思想负担。如呕吐频繁,脱水明显,或偏瘫加重误认为血栓形成,眼肌麻痹可认为是动眼神经麻痹等,因此偏头痛持续状态患者应及时住院治疗。通过使用镇静剂及止吐剂、补液以及激素的使用和其他治疗,能在短期使病情得到缓解。反复发作性偏头痛可能会引起半身不遂:半身不遂中医学称之为“中风”或“卒中”,它包括脑血栓形成、脑出血等疾病。偏头痛和脑血栓形成,一般没有因果关系,但反复发作的偏头痛也偶然发生脑血栓形成。有人统计15%~30%的卒中患者可有偏头痛病史。在服用避孕药的患者,可发现偏头痛症状加重,因而脑血栓形成机会增加。因此,应积极加以预防,避免脑血栓形成。另外,偏瘫型偏头痛在发作时或发作后出现偏瘫,偏瘫于头痛发作终止后尚可持续一定时间后消失,甚至留有部分后遗症。偏头痛为什么偏爱女性?儿童会出现偏头痛吗?血管性偏头痛以女性多见,这与女同志生理特点有很大关系,尤其是青年女性,在月经前后、妊娠、分娩、口服避孕药等体内的女性激素产生变化时均可诱发偏头痛发作。 现已肯定的女性激素有两种:一种称为雌激素,用以维持女性第二性征和内生殖器的发育;另一种称为孕酮,和女性维持妊娠有关。雌激素量绝对或相对过多,造成水、钠储留,导致脑水肿,因此用脱水剂或利尿剂治疗偏头痛是有效的。月经前和绝经后的女同志,虽然雌激素的绝对值是减少的,但和孕酮相比还是相对增多。另外,有人认为除了内分泌因素外,环境因素和精神因素在偏头痛中亦起了相当重要的作用。血管性偏头痛除了女性多见外,儿童同样也可出现。小儿不仅有偏头痛,而且呈反复发作性,家庭中有偏头痛或癫痫患者,其子女的发病率较高,以男孩居多,发作时可能出现两侧头痛,有时出现一眼或双眼视物模糊、恶心及呕吐现象,往往误诊为其他疾病,必要时可行脑电图和头颅CT检查加以区别。有人报告小儿偏头痛占全部偏头痛病人的55%,多见于7~15岁儿童,平均7.5岁,男性多于女性,可见儿童偏头痛并非少见。偏头痛患者生活中的注意事项一、生活要有规律,注意劳逸结合,不宜过度紧张或疲劳,否则会引起偏头痛的发作。应适当开展体育活动,如慢跑、散步、游泳、太极拳、气功等。运动能增强血管的韧性和弹性,改善血管舒缩功能。二、应保持遇事豁达、宽松的良好精神状态,避免发生精神刺激或紧张、抑郁等。培养养花、养金鱼的兴趣,情绪不佳时可观望金鱼、花草来分散注意力。要制怒。三、慎防风寒侵袭,天气寒冷或气候骤变时,应注意防寒保暖,外出时戴好帽子或头巾。平时不可睡卧当风或冲风冒雨。妇女月经期尤应注意防范。四、偏头痛发生可能与食用含酪氨酸的食物有关,据报道许多食物可以诱使偏头痛的发作,如巧克力、酒精、牛乳制品、柠檬汁、油煎脂肪食品、猪肉、茶、咖啡、洋葱、啤酒以及海鲜食品,都可以导致偏头痛的发作,其中以巧克力和酒精饮料作用最强,可能性最大,其次为牛乳制品和柠檬汁。所以偏头痛病人在头痛发作期应以清淡可口、易消化吸收的食物,多食新鲜蔬菜和水果,多食蔬菜,特别是绿色蔬菜,忌食辛辣、厚味食物,保持心情舒畅,大便通畅,可预防偏头痛的发作。偏头痛的护理要点 偏头痛是最常见的一种疾病,为发作性神经血管功能障碍,以反复发作为特征,患病率占总人口10%以上,女性多于男性,主要表现两侧头部剧烈疼痛,头痛为钻顶样头痛或搏动样疼痛,常伴有恶心、呕吐、厌食,持续时间较长,头痛部位左右不定,治疗后可缓解。护理要点: (1)合理安排好病人的工作与休息,进行适当心理护理,关心体贴病人,帮助病人消除发作因素,如精神方面要消除紧张、焦虑的情绪。饮食方面避免可疑食物等。 (2)头痛发作者,应观察头痛的性质、时间、程度、是否伴有其他症状或体征,如出现呕吐、视力降低、肢体抽搐等多器质性头痛,应立即送医院或与医生联系,针对病因进行处理。 (3)轻微头痛,可对症治疗,并清除过敏因素,如可疑食物是偏头痛发病的因素之一,如蛋类、奶类、肉类;头痛剧烈,频繁呕吐和入睡困难者,可酌情给予镇痛、安眠剂等对症处理并需卧床休息。 (4)平时注意劳逸结合,避免过度劳累和不稳定情绪,饮食要节制,不要饮酒和吸烟。 (5)注意个人卫生,防止感染,如有牙科疾病,应首先治疗牙病;女性患者若服用避孕剂时头痛发作频繁,并逐渐加重,可改用其他避孕方式。偏头痛一定要与其他的头痛相鉴别 头痛的病因各种各样,在治疗前一定要诊断清楚。常见的如感冒、高血压、鼻窦炎、视力障碍等都可引起头痛;另外如神经紧张性头痛,丛集性头痛,药物性头痛,外伤后头痛,神经炎,三叉神经痛等都要一一区别;更要注意的是颅内各种疾病引起的头痛,如肿瘤,脑血管疾病等一定要及早诊断及早治疗。各种头痛的治疗方法可能截然不同,最忌病人在没有诊断清楚前乱吃止痛药,延误病情后果不堪设想。到医院找专科医生诊治是最好的选择。手术治疗偏头痛的机理偏头痛传统上一直是由内科用药物治疗,但是药物治疗只能缓解或延缓疼痛的发作而不能使偏头痛得到根治。我们在显微外科解剖下发现,头皮上正常的血管和神经之间是伴行的关系,互不压迫;而偏头痛病人的血管神经之间由于各种原因使血管对神经造成异常的压迫或缠绕;这种异常可以是先天性血管畸形对神经缠绕,可以是肿大淋巴结的挤压,可以是瘢痕组织的包裹等等。这种压迫并不会直接造成疼痛,当情绪波动等各种原因使压迫段的血管过度的舒缩以及内分泌的变化等各种原因使血液内的神经递质浓度异常改变时,压迫段的血管对神经产生一种异常的刺激,这才会引起头痛发作。当我们用显微血管减压术解除这种压迫后,头痛也就根治了。显微血管减压术治疗偏头痛的疗效显微血管减压术已经成为目前唯一能彻底治愈偏头痛的方法。我院左焕琮教授、任炎午教授、陈国强教授率团队共完成偏头痛手术数千例,手术彻底治愈率为85%,显效率为94%。当然显微血管减压术治疗偏头痛对患者是有选择性的,如果术前对患者进行明确的诊断,严格的术前评估,严格控制手术适应症,就基本可以确定哪些患者适合手术治疗,效果较好,哪些患者不适合手术治疗。属于适应症范围内的患者行显微血管减压术才能达到满意的效果。手术治疗偏头痛安全性极高手术治疗偏头痛是十分安全的。这是一种基本上可以不需要家属签字的手术,因为手术是在局麻下颅骨外面的头皮上进行,切口仅3厘米左右,且多在发际内,术后有头发遮盖看不到切口,因此也不用为美观担心。手术时间一般为45分钟到一小时左右,患者在术中术后基本没有什么痛苦。偏头痛是反复发作的阵发性半侧头痛,是最重要和常见的血管性头痛,是由于颅血管收缩功能变化而引起的头痛,呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。偏头痛病人的头痛发作常在白天,但夜间仍可发作。头痛发作时,一般都局限于头的一侧,有的病人每次发作时头痛的部位可有变化,有时可见枕部和头顶疼痛,也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时,疼痛逐渐加重,几分钟到1~2小时头痛达到高峰,可持续几个小时乃至几天,随后头痛逐渐减弱或消失。也有少数病人,无明显诱因突然出现剧烈头痛,在几秒钟内即达到高峰,疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感,有些病人表现为非搏动性钝痛,少数病人表现为头部刺痛,或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻,不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧,卧床休息可使疼痛减轻,短期睡眠可使疼痛完全消失。血管性头痛分为原发性血管性头痛和继发性两类:原发性血管性头痛又称偏头痛(Migraine);继发性多为两侧头痛。常在青春期发病,部分患者有家族史,多因劳累、情绪因素、经期等诱发。偏头痛是血管性头痛的一种,血管性头痛是由于颅血管收缩功能变化而引起的头痛,血管性头痛分为原发性血管性头痛和继发性两类,原发性血管性头痛又称偏头痛(Migraine),继发性多为两侧头痛。祖国医学对偏头痛之症早有认识,认为其机制多为三阳经病变。《冷庐医话》云:“头痛属太阳病者,自脑后上至巅顶,其痛连项;属阳明者,上连目珠,在前额;属少阳者,上至两角,痛在头侧。”偏头痛可能能遗传。近百年来,神经病学家认为遗传因素在偏头痛的发病机制上占有重要地位。例如Gawers写到:“偏头痛有明显的遗传,超过半数的病例可查到遗传的影响,常常是患者家族中其他成员(最多是父母)有偏头痛患者。”偏头痛的遗传方式目前还不能最后确认。从家庭成员的分布上看与隐性遗传不同,属于常染色体显性遗传有不完全性的外显率,但也有学者认为是隐性遗传伴不完全性的外显率。总之,偏头痛的遗传性是肯定的,但其遗传方式尚无定论。典型病例以下图片为一个左侧额部眶上神经偏头痛患者行显微血管减压术术中的血管减压情况。图1图2图1,术中发现左侧眶上动脉与左侧眶上神经有密切接触,血管对神经构成明显压迫。图2,术中电凝压迫血管,解除对眶上神经的压迫。图3,压迫血管已经被电凝切断,对眶上神经的压迫已经解除。
显微神经减压术治疗偏头痛及其预后分析 金永健 冯增伟 李丹 肖庆 王林 陈国强 【摘要】目的 探讨显微血管减压术治疗偏头痛患者术后影响预后的相关因素。方法 随访2006年1月至2010年7月在我院接受显微血管减压术治疗的96例偏头痛病人,回顾性分析疼痛发作部位,范围以及术中病变特征与预后相关关系。结果 随访1~4年(平均随访2.4个月),完全治愈73%,总有效(治愈+显效)90.6%,好转7.3%,无效2%.其中耳颞、眶额、后枕以及两个或两个以上复合区域治愈率和总有效率分别为58%、83.3%、88%、62.5%和90.3%、91.7%、96%、81.3%。提示耳颞及复合区域的根治效果低于其它区域。另外,术中发现神经受血管卡压较明显的病例,其减压效果较显著。结论 显微血管减压手术方法是治疗偏头痛的一种有效的外科手段,而疼痛部位、疼痛范围以及不同病变特征与其预后密切相关。 【关键词】偏头痛; 显微神经减压术(MVD); 随访; 预后Microscopic nerve decompression for migrainesand its prognostic analysis JING yong-jian, FENG zeng-wei,LI dan,XIAO qing, WANGlin,CHEN guo-qiang.Department of Neurosurgery,Yuquan Hospital,TsingUniversity,Beijing 100049,China【Abstract】 Objective To explore the microscopic vasculardecompression surgery affect prognosis in patients with migraine of relatedfactors. Methods follow-up from January 2006 to July 2010 inour hospital accept microscopic vascular decompression treatment of 96 cases ofmigraine patients were retrospectively analyzed attack, pain, scope and partintraoperative lesions characteristic and the prognosis related. Results 1 to 4 years of follow-up (average follow-upof 2.4 months), and complete cure 73%, total effective (cure+efficient)90.6%, improvement was 7.3%, 2% Amongthem is invalid. the temporal ears、 orbital frontal、after pillow and two ormore than two composite regional cure rate and the total effective rate were58%, 83.3%, 88%, 62.5% and 90.3%, 91.7%, 96%, 81.3%.Point out the temporal ears and composite region of the effect than other areas. Inaddition, intraoperative found the oppressed nerve by vascular more apparentcases, the reduced pressure effect is remarkable. Conclusion Microscopic vascular decompression surgery method forthe treatment of migraine an effectivesurgical methods, and painful place, pain in the range and different lesions characteristicsis closely related with its prognosis.【Key words】migraine;Microscopic vasculardecompression; Follow-up;Prognosis偏头痛是一种常见的血管性头痛,反复发作的剧烈头痛严重影响患者的日常生活质量。目前国内外对偏头痛的治疗手段仍以药物控制为主,但其疗效尚不明确。80年代,我国段美才[1]等首次报道显微血管减压术(microvascula decompression,MVD)治疗偏头痛有效以来,这种手术方法目前在国内已成为治疗顽固性偏头痛的另一种有效治疗手段。自2006年1月至2010年6月,我们对96例偏头痛患者进行了MVD治疗,并对所有患者进行1年以上的随访,回顾分析不同区域、不同范围以及不同类型的病变特征与其预后的相关关系,旨在提高MVD治疗偏头痛的远期疗效。 资料与方法1. 一般资料:本组为2006年1月~2010年7月,在本院接受MVD治疗的96例偏头痛病人。其中,男33例,女63例; 年龄16~64岁,平均37.3岁。头痛病史2~16年,头痛发作频率:8~24次/年,药物保守治疗6个月以上。2. 临床表现:(1)先兆症状:如眼前闪光、黑朦等48例.(2)疼痛部位:耳颞区域疼痛31例,眶额区域疼痛24例,后枕区域疼痛25例,复合区域广泛性疼痛16例(颞枕部3例,额颞部6例,额枕部5例,额颞枕部2例)。(3)疼痛性质:搏动性跳痛68例,其他28例(针扎及火烧样疼痛24例,胀痛20例,其它6例。(4)伴随症状:伴有恶心、呕吐、头晕17例,3例伴有严重抑郁症,余无明显并发症。 3. 治疗方法(1)手术适应症:药物治疗无效或长期服药有严重副作用的头痛区域较固定、刻板样发作的顽固性偏头痛病人,对2%利多卡因神经阻滞试验呈阳性(疼痛暂时缓解或消失)且除外颅内占位性病变患者。(2)手术方法[2-3]:手术均在局麻下进行,根据疼痛激活点(眶上切迹、耳颞神经点、枕大神经出腱膜处),显微镜下沿血管和神经寻找血管和神经卡压部位,游离血管和神经, 用可吸收医用膜包裹神经防止神经术后粘连,必要时切断或烧灼责任血管、松解肌肉或筋膜对血管神经的卡压,发现肿大淋巴结、瘢痕粘连等同时予以切除。对于复合区域疼痛患者首先进行疼痛最著部位手术,1周后再行另一部位手术。 4. 疗效判断标准:治愈:随访一年以上头痛消失,无复发;显效:随访一年以上头痛缓解>90%以上,并对生活、工作无影响;好转:随访一年以上头痛减轻,但对生活、工作有一定影响,疼痛时需要药物治疗。无效:疼痛无明显改善。总有效率:以治愈+显效(%)为总有效率。 5. 随访方式及内容:采用电话、门诊复诊方式随访。随访内容:(1)术后疼痛改变情况,如疼痛有无消失、疼痛程度、疼痛频率、疼痛范围等。(2)疼痛是否影响日常生活及工作,是否需要药物控制等。 结 果 1.术中探查资料:96例病人实施116部位手术.其中耳颞神经减压31例、眶上神经减压24例、枕大神经显微减压25例、合并2个及2个以上的复合部位神经减压16例。术中共发现血管异常致神经压迫(血管扩张、移位、迂曲、缠绕引起压迫神经) 58例(图1-3),血管异常与其它病变组织(瘢痕、肿瘤)并存同时压迫神经28例,未发现血管压迫10例。 2.术后随访结果:术后对全例病人进行随访1~4年,平均随访24.6个月。完全治愈70例,占73%(70/96) 、总有效87例,占90.6%(87/96) 、好转7例,占7.3%(7/96) 、无效2例,占2%(2/96) 。其中耳颞、眶额、后枕部以及复合区域的治愈率和总有效率分别为: 58% (18/31) 、83.3%(20/24) 、88%(22/25) 、62.5%(10/16)和90.3%(28/31) 、91.7%(22/24) 、96%(24/25) 、81.3%(13/16)。 讨 论偏头痛是一种常见病症,根据流行病学调查显示[4],成年人偏头痛的患病率为7.7~18.7%,重度的偏头痛已成为严重影响患者生活和工作的慢性病。偏头痛的症状发作分为缓解期、先兆期和头痛发作期。一般认为[5-6]偏头痛从缓解期发展为头痛症状发作与以下几种机制有关①缓解期的神经超兴奋性:缓解期大脑皮质尤其是枕区的神经元兴奋性增高,该期如果受到各种内外因素的刺激就可以触发头痛。②先兆期皮质血流“扩散抑制”:偏头痛发作前反复发作的先兆症状如闪烁、暗点周边亮光等症状与皮质血流“扩散抑制”有关。③头痛发作机制:关于偏头痛头痛发作期机制至今不完全清楚,各国的学者提出了各种假说包括血管神经学说和三叉神经血管反射学说,其中普遍公认三叉神经血管反射学说,认为某种刺激使血管兴奋性神经介质,产生局部无菌性炎症,并通过三叉神经传递顺行性、逆行性刺激导致三叉神经外周区和中央区激活引起偏头痛,而脑干导水管周围灰质受多巴胺等神经介质刺激脑干等中枢神经导致恶心,呕吐等症状。目前,治疗偏头痛的药物包括先兆期预防性用药和头痛发作期的对症药物.对先兆性用药的主要作用是降低大脑兴奋性、阻止先兆期触发,多数患者可通过预防性药物治疗可阻止偏头痛的急性发作,但仍有少数顽固性偏头痛病人不能有效控制并导致偏头痛发作。镇痛药物仍是治疗偏头痛发作期的首选药,但对重度顽固性偏头痛,只能减轻头痛症状和减少其发作次数,不能从根本上治疗偏头痛。寻求头痛发作期有效治疗手段是治疗偏头痛的关键所在,而头部的外周神经区域逐渐成为外科治疗偏头痛的重要靶点。 三叉神经血管反射学说解释了神经介质诱导头痛发作机理,但这种假说不能解释偏头痛为单侧发病或疼痛部位具有区域性的问题。实际上多数偏头痛患者的头痛并不是一开始就表现为半侧疼痛,而从眶上神经、耳颞神经或枕大神经的某一部位为激发部位,并逐渐扩散至半侧或双侧疼痛.随着神经解剖学及显微神经外科的发展,逐渐认识到大部分偏头痛发作与局部血管、神经的结构和/或功能异常有密切关系,并于90年代提出神经血管压迫学说[2],这种学说认为多数偏头痛的头痛发作与头皮局部神经被异常血管压迫或受到搏动性刺激有密切相关。这种压迫并不会直接引起头痛发作,而当血管内的神经递质的浓度发生变化及血管壁与血流动力学发生变化时,对异常接触中的神经产生刺激而引起头痛发作。神经压迫学说不仅解释了疼痛具有激发部位以及疼痛具有区域性的问题,而且为MVD治疗偏头痛提供了理论依据。 偏头痛根据触发疼痛部位可分为耳颞部偏头痛、眶额部偏头痛以及后枕部偏头痛。传统的外科治疗手段包括[7-10]:①经眼睑切口切除皱眉肌,解除对滑车上神经和眶上神经的压迫。②切除三叉神经颧颞支,防止颞肌压迫神经。③切除部分半棘肌,防止枕大神经受压等治疗方法等。但这种手术方法机制尚不明确且创伤较大,副作用较多,其效果也不肯定。 MVD治疗方法是通过解除头皮血管对周围神经的异常接触部位并阻止疼痛发作的另一种外科治疗手段,可根据疼痛激发部位选择耳颞神经减压、眶上神经减压以及枕大神经减压手术。1992年,任炎午[11]等对70例偏头痛患者进行MVD治疗,其治愈率达到85% ,有效率达95%。2008年,王斌[12]等对35例偏头痛患者进行MVD治疗,其有效率为97%.本组治愈率为73%,总有效率为90.6%,低于任炎午等报告,笔者认为可能与选择病例及随访时间不同有关。一般认为血管神经异常接触包括[11,13]:①神经被异常走形血管直接压迫。②扩张迂曲的血管缠绕压迫神经。③瘢痕组织和肿瘤推移血管并压迫神经等。本组发现这种走形异常血管直接压迫神经86例,占全例90%。张继志[14]等通过研究偏头痛患者在MVD治疗术前,术后的三叉神经无菌性炎症介质(MMP-9)变化发现,偏头痛病人的MMP-9值较正常人升高,而术后7天有明显下降趋势,提示解除异常血管对神经的压迫,可能阻止了血管炎性介质在神经的顺行和逆行扩散并抑制疼痛发作。 尽管众多文献报道MVD治疗偏头痛的有效性,但有关不同区域不同范围、不同病变特征的病人的术后长期疗效方面的研究,目前尚少见文献报道。本组研究资料提示,手术疗效与下列因素密切相关:(1)疼痛部位:耳颞神经支配区域根治效果差.本组资料显示耳颞神经治愈率为58%,明显低于眶上神经及枕大神经支配区域的减压手术,考虑原因如下:1)相对眶上神经及枕大神经,耳颞神经主干较细且细小分支较多,术中很难发现明确的耳颞神经及其细小分支异常接触,导致减压不彻底。2)耳颞神经与颞浅动脉的异常接触点多分布于耳颞神经根部(腮腺上方),而这个部位颞浅动脉分叉较多,因此可能导致减压不彻底。我们对2例治疗后复发的患者进行探查时发现残留颞浅动脉分支未进行处理,经二次彻底减压后未复发。(2)血管病变:血管异常扩张并导致神经压迫改变多集中在耳颞神经支配区域,且减压效果最为显著。本组共18例血管扩张改变病例中12例为耳颞神经支配区域, 而手术切除这些病变血管后,远期随访全例达到了治愈目的。目前对这个部位血管扩张病理改变机制尚不清楚,考虑可能与颞浅动脉本身血管特性以及长期血管炎症反应和释放神经介子有关。这些病人术前往往主诉疼痛发作时感觉血管怒涨并表现为搏动性疼痛,笔者认为这种临床表现对术前评估预后具有格外重要意义。另外, 耳颞神经支配区域根治效果虽然低于其他区域,但可有效缓解疼痛发作次数及疼痛程度,因此对于顽固性偏头痛患者减压手术,仍是一种有效的治疗方法。(3)疼痛范围:双侧或广泛性疼痛病人减压效果差。本组资料显示双侧或广泛性疼痛病人术后治愈率及总有效率均低于其它部位减压效果,考虑头痛部位广泛病人疼痛激发部位不仅仅是靠近神经主干的某一部位,很有可能在其神经末梢多处存在神经血管异常接触点,但在临床上很难正确定位, 这些患者往往在术前评估时,需要分次对不同区域的疼痛激发点进行神经干阻滞试验并对效果最为明显的疼痛激活点进行减压,这样才能达到缓解疼痛目的,对于神经干阻滞试验无效的疼痛区域应慎重考虑。(4)神经血管压迫类型:本组术中探查发现血管扩张或较粗大的主干血管压迫神经的病例其治愈率为89.3%(50/56),明显优于其它小分支血管压迫型病例的治愈率40%(12/30),而是否合并有粘连,炎性瘢痕等其他因素与预后无相关关系。提示神经受血管压迫程度严重者血管减压效果越明显,说明神经血管异常接触机制是引起疼痛的重要因素。 综上所述, 本文研究分析了MVD治疗偏头痛的预后与疼痛发作区域、范围以及血管病变特征之间的相关关系。术前仔细评估每个病人的特征,严格把握手术适应症的前提下,术中仔细探查需要减压的神经血管异常接触部位并彻底解除神经卡压部位是提高手术治愈率的关键所在。由于显微神经减压术具有创伤小、风险低、疗效高、住院时间短、费用低等优点,将来有望成为临床上治疗对药物治疗无效的顽固性偏头痛有效外科手段,因此,有必要将对其发病机理及减压治疗机制进行进一步探讨研究。参考文献(1)段美才. 偏头痛56例手术治疗体会. 中华神经外科杂志, 1988, 1: 55.(2)王忠诚, 主编.神经外科学. 武汉:湖北科学技术出版社,1998: 155.(3)段国升, 主编. 手术学全集·神经外科卷. 北京:人民军医出版社,1994.(4)吴江, 主编. 神经病学. 北京:人民卫生出版社,2005: 284.(5)Pietrobon D, Striessnic J. 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男性,53岁,因头痛头晕、左侧肢体麻木无力感2个月余入院。一个月前曾在外院行“心脏冠脉支架置入术”。入院后脑血管造影显示双侧大脑中动脉未显影。行右侧脑血管搭桥+多因素贴敷联合血管旁路手术(STA-MCA+EDMAPS)。手术顺利,血管搭桥吻合口缝合15针,术中显微镜下照相和造影显示吻合口通畅良好,无狭窄。术后意识清醒返回术后恢复室,肢体活动好,未诉不适。
第1期:颈内动脉分叉狭窄期(narrowing of carotid fork),颈内动脉末端分叉处狭窄,无其他异常所见。第2期:烟雾血管形成期(initiation of the moyamoya),颈内动脉末端分叉处狭窄,颅底有烟雾血管形成,大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)的分支扩张,尚没有颅外至颅内的侧枝循环形成。第3期:烟雾血管增多期(intensification of the moyamoya),ACA和MCA主要分支有缺失,烟雾血管非常明显,形成烟雾状血管团,无法在血管造影上识别形成烟雾血管团的每一条动脉。PCA或后交通不受影响,无颅外至颅内的侧枝循环形成。第4期:烟雾血管衰减期(minimization of the moyamoya),烟雾状血管开始减少,从颅外到颅内的侧枝循环逐渐形成。第5期:烟雾血管减少期(reduction of the moyamoya),从ICA发出的全部主要动脉完全消失,烟雾血管比第4期更少,从颅外到颅内的侧枝供血进一步增多。第6期:烟雾消失期(disappearance of the moyamoya),烟雾状血管完全消失,仅见到从颅外进入颅内的侧枝循环,在此期,ICA对颅内的供血已完全消失,脑循环供应完全依靠颈外动脉或椎动脉。简言之,第1-2期的主要特点是ICA狭窄,颅内逐渐出现烟雾状血管;第3-4期ICA开始出现闭塞,烟雾状血管逐渐增多;第5-6期ICA闭塞加重,颅内烟雾状血管逐渐消失,大量颅内外异常血管吻合形成。也就是说铃木分期从动脉造影的影像上反映出烟雾病是一种动态进展性疾病,其烟雾状血管是从无到有然后逐渐消失的,并不是所有烟雾病患者都能看到典型的烟雾状血管。(仅供参考)
烟雾病在临床上容易被漏诊或误诊,大部分病人从出现临床症状到确诊都经历了一段相当长的时间,平均需要两年半。多数病人确诊前都只是简单的症状诊断,少数病人则曾经被误诊为脑炎、线粒体肌脑病、灰质异位症等。烟雾病患者被漏诊或误诊有以下几种原因:1、烟雾病临床症状复杂多变烟雾病的有些症状如发作性肢体麻木无力或一侧肢体瘫痪容易想到是血管病,但某些症状却很难直接想到与血管病变有关,如视物不清、头痛、头晕眩晕、发作性意识障碍、肢体抽搐或智力减退等,因此,如果临床医生对烟雾病缺乏足够认识,不给病人安排与脑动脉病变有关的相应检查,如经颅多普勒超声(TCD)、核磁血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等,就会造成漏诊。2、头颅CT和MRI并不一定都有异常改变很多病人甚至不少医生都错误地认为只要头颅CT或MRI正常就没有问题了,其实对烟雾病诊断来讲并非如此。烟雾病的病变最早发生在脑底动脉环,动脉并不是在短时间内从狭窄发展到闭塞,通常是经过了相当长时间,短则数年长则数十年,因此,病人只有轻微症状时就已经有明显的脑动脉狭窄或闭塞,但此时头颅CT可能是正常的,而且,如果没有经验或不仔细观察,临床医生还会忽略头颅MRI-T2相上所显示的颅底大动脉血管稀少及脑基底部血管流空影的增多。有的医生给病人反反复复做了很多次头颅CT和头颅MRI检查,但就是没有检查过一次脑动脉,从而导致症状较轻的烟雾病患者长期得不到诊断。3、有些病人头颅MRI改变容易与其他疾病混淆烟雾病患者颅底动脉逐渐闭塞以后,导致广泛的颅内外和皮层侧支形成,从而使各主要脑动脉的血液供应范围发生变化,因此,某些病人脑梗塞的病灶与脑动脉分布范围不相符,而易与脑炎或线粒体肌脑病等混淆。这样的病人也往往做了很多次头颅MRI但就是没有检查过脑动脉。4、成人缺血症状容易被简单地冠以脑动脉硬化脑血栓形成而不再寻找卒中的病因,当儿童发生卒中时人们容易想到要去查找卒中的原因,而对于成人缺血性卒中患者则往往很轻易地下一个脑动脉硬化脑血栓形成的结论而不去深究病因,从而使很多成人烟雾病患者被漏诊。
前几年,烟雾病都是内科保守治疗,为什么这两年很多烟雾病患者选择手术治疗呢?通俗点说,烟雾病就是由于大脑主要的供血血管堵塞了,大脑缺血或出血而引起一系列症状,这种病就叫烟雾病。打个比方,我们脑子好比地里的庄稼,脑子里面有很多血管,血管里充满了血液,血液就像灌溉庄稼的水。如果血管堵塞了,庄稼就会缺水,脑子就会缺血,庄稼逐渐枯萎发黄(脑缺血),如果不及时解决庄稼缺水问题,会导致庄稼慢慢枯死(脑梗死),这就是烟雾病引起脑缺血和脑梗塞的过程。随着病情发展,轻者,患者就会有偏瘫、说话说不清楚或是不能说话,也有的出现视力减退,看不清东西,或是视野缺损。还有其他比较少见的症状,如不能伸舌头、吞咽困难等。严重的就会发生意识障碍,昏迷不醒。所以,要想解决庄稼缺水的问题,就得想法把其他地方的水引过来,来缓解旱情,也就是解决脑子缺血。既然颅内的血管已经堵塞了,通过颅内外血运重建手术把颅外的血液引到颅内去,这就是为什么做手术的原因。通过手术这个办法来解决脑子缺血的问题,就像庄稼地缺水,我们想法从其它地方引来水,灌溉庄稼,缓解旱情一个道理。一般来说,烟雾病一旦确诊,且有脑缺血或脑出血的症状,不论男女老少都应考虑手术治疗。烟雾病一旦确诊,及时治疗十分重要。有些家属不能理性的听取医生的忠告,总担心手术的风险,希望保守治疗能出现意想不到的奇迹,在手术时间上一拖再拖,到病入膏肓,再也拖不下去的时候再来找医生,此时,手术风险大大增加,脑功能出现不可逆的损害,家属后悔莫及,其实到头来是把患者置于更加危险的境地。
头痛的原因非常多,感冒发热、五官有毛病、血压异常、头部有障碍、贫血、便秘、煤气中毒、酒精中毒、神经疲劳等都会引起头疼。 头疼可能是脑膜受到了刺激,血管收缩使张力增加引起的,也可能是脑部提醒我们氧气不足,需要更多氧气的信号。只要含着许多氧气的血液流入到疼痛的地方,头疼就会立刻消失。不过必须找到头疼是什么原因造成的,才能解决头疼的问题。 物理因素:能引起颅内外炎症、损伤的各种原因;因肿物压迫等原因导致血管牵引、伸展、移位、扩张;脑膜受刺激;肌肉收缩;直接刺激支配头面部的感觉神经等,都能引起头痛。 神经精神因素:当身心受到外界环境的不良刺激时,往往会产生忧虑、焦虑等情绪,从而导致头痛的发作。据调查,有84%的忧郁症患者都会伴有偏头痛症状。同时在生活或工作中遇到种种不愉快或是生气、焦急、激动等剧烈的情绪刺激后会感到全身不适,偏头痛。 饮食因素:食用过量咖啡,会使血管扩张而刺激神经引发偏头痛;而当吃下过凉的冰淇淋时也会感到头疼;饮酒过多后酒精中的乙醇作用于血管,同样会造成头疼,这些都是由饮食不当而引发的头疼。专家统计出容易诱发头痛的食物排行分别是:巧克力,酒精饮料、生乳制品、柠檬汁、奶酪、红酒。 睡眠因素:这是比较常见的偏头疼病因。由于睡眠严重不足而引发了头痛,另外紧张的工作也会引起相似症状。 疾病因素:眼、耳、鼻及鼻窦、牙齿、颈部等病变可刺激神经,反射性或扩散性的影响头面部,都会引起反射性或牵涉性偏头痛。 缓解偏头疼的方法 冰袋冷敷:将冰块放在冰袋里或用毛巾包好,敷在头疼部位。等冷却的头部血管收缩后,症状自然会减轻。 躺下来休息一会儿:如果有条件的话,在偏头疼发作时,不妨在光线较暗、四周安静的房间里休息一会儿,一般来说,只要睡上半个小时,头痛就会有所减缓。 按摩头部:对头部进行力度适中的按摩,是缓解偏头疼的有效方法。太阳穴是偏头痛按摩的重要穴道,你可以用食指来按压,可以用拳头在太阳穴到发际处轻轻来回转动按摩。 饮用绿茶:绿茶中的物质对缓解偏头疼有效果,所以,可以适量地饮用绿茶来克服严重的偏头疼。 静心冥想:使用瑜珈和冥想是治疗偏头疼的新方法。你可以购买一盘此类的CD,在头疼发作时随着音乐闭目冥想一会,让大自然的和谐之音使你忘却病痛。 头缠毛巾:看起来可能会很可笑,不过这的确是治疗偏头疼的好方法。疼痛时,使用毛巾或柔软的布条松紧适宜地缠在太阳穴周围,如此可达到抑制血管扩张、缓解疼痛的目的。而在我科颅脑术后头痛原因有脑水肿、血管痉挛性头痛、切口性疼痛等,具体 诱发头疼的因素很多,所以患者切不可随意用药,在医生指导下用药,才能起到良好的作用。